Allegato “B” alla determinazione dirigenziale n. n. 814 R.G./219 SA del 24.11.2017

Bordighera, lì

								All’Ill.mo sig. Sindaco del
									COMUNE di

								        18012  BORDIGHERA

OGGETTO: procedura selettiva per l’assegnazione in uso di impianto sportivo comunale (palestra “C.Conrieri”).

Il sottoscritto_____________________________ nato a ________________________ il ________

residente a ________________________ in via/piazza ___________________________________

codice fiscale __________________________ in qualità di _______________________________

dell’associazione/società sportiva  dilettantistica :________________________________________
________________________________________________________________________________
con sede a _____________________________  in via/piazza______________________________

codice fiscale/partita i.v.a. __________________________________________________________

disciplina/e sportiva/e praticata/e ____________________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla procedura selettiva per l’assegnazione di un monte-ore presso la palestra comunale “C. Conrieri” di Via Pelloux.

Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti falsi ai sensi dell’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, nonché della decadenza degli eventuali benefici acquisiti in caso di non veridicità del contenuto della dichiarazione ai sensi  dell’art. 75 D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA 

che l’associazione sportiva in nome e per conto della quale presenta richiesta di partecipazione alla procedura selettiva di che trattasi:
1)	ha sede nel territorio comunale oppure svolge la parte preponderante della propria attività sportiva nel territorio comunale.. si impegna ad aprire una sede nel territorio comunale;

2)	si impegna al pagamento della tariffa oraria di utilizzo di cui al punto 4 del bando, con le modalità di cui al punto 10 del bando medesimo;

3)	svolge l’attività sportiva/le attività sportive di: ______________________________________, compatibili con l’impianto sportivo comunale denominato “palestra C. Conrieri”;

4)	è affiliata al CONI, Federazione sportiva: ____________________________ oppure

è affiliato all’Ente di promozione Sportiva (riconosciuto dal CONI): _____________

5)	è stata fondata nell’anno __________;

6)	ha tesserato per la stagione agonistica 2017-2018  n. _____________ atleti;

7)	in riferimento al n. totale di atleti tesserati di cui al punto precedente, ha tesserato per la stagione agonistica 2017-2018  n. _____________ atleti del settore giovanile;

8)	ha iscritto per la stagione agonistica 2012-2013 ai campionati ufficiali della propria Federazione sportiva/Ente di promozione sportiva di riferimento le seguenti squadre:

SQUADRA: ___________________________   CAMPIONATO:
							    ( ) provinciale
							    ( ) regionale
                                                                                ( ) nazionale

SQUADRA: ___________________________   CAMPIONATO:
							    ( ) provinciale
							    ( ) regionale
                                                                                ( ) nazionale
	
SQUADRA: ___________________________   CAMPIONATO:
							    ( ) provinciale
							    ( ) regionale
                                                                                ( ) nazionale

9)	ha attivato per l’anno scolastico 2017/2018 i seguenti progetti/attività:

•	nome del progetto: _____________________________________________		
presso l’Istituto scolastico: ______________________________________;

•	nome del progetto: _____________________________________________		
presso l’Istituto scolastico: ______________________________________;

•	nome del progetto: _____________________________________________		
presso l’Istituto scolastico: ______________________________________;

IN FEDE
						(firma)  ________________________

Si allega:  copia documento di identità; marca da bollo (euro 16,00)