Schema di domanda 
AI Comune di Bordighera
Via XX Settembre, 32
18012 BORDIGHERA
Oggetto: Domanda di partecipazione alla manifestazione di interesse per il conferimento di incarico di Medico Competente ai fini della Salute e Sicurezza sui luoghi di lavoro.

II/La sottoscritto/a COGNOME: 	NOME: 	
NATO/A A 	IL 	
PROV. 	STATO 	C.F. 	
Attualmente residente in 	C.A.P. 	
PROV. 	INDIRIZZO 	
TELEFONO: 	EMAIL 	
PEC	
CHIEDE 
di essere ammesso a partecipare alla manifestazione di interesse per il conferimento dell'incarico di Medico Competente del Comune di Bordighera come specificato nell'avviso.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 455 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi degli artt. 483, 495, 496 del Codice Penale e delle leggi speciali in materia 
DICHIARA 
- di essere in possesso, a pena di esclusione, dei seguenti requisiti: (Barrare le caselle) 
 cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell'Unione Europea;
 di godere dei diritti civili e politici;
 di non essere nelle condizioni di incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione previste dall’art. 80 del D.lgs 50/2016;
 di essere in possesso del seguente Titolo di studio_________________________________

 di possedere la capacità ed i requisiti professionali previsti dall'art. 38 del D.Lgs. n. 81/2008 nonché i mezzi idonei allo svolgimento dell'incarico;
Per i soggetti di cui all'art. 3 co. 2 dell'avviso:
 di essere stato individuato quale medico che svolgerà l'incarico di Medico Competente dal sotto indicato soggetto giuridico:
(indicare tutti i dati identificativi)

 di aver preso cognizione e di accettare integralmente ed incondizionatamente quanto previsto dall'avviso per lo svolgimento dell'incarico;
II/La sottoscritto/a inoltre allega alla domanda:
a)	fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità ai sensi dell'art. 21 del D.P.R. 445/2000.
Luogo e data 	.

		Firma, 	_