Al Comune di BORDIGHERA
Servizio personale
Via xx settembre n. 32
18012 Bordighera (Im)

Il sottoscritto chiede di essere ammesso a partecipare al concorso pubblico, per titoli ed esami, per la copertura di n. 1 posto in profilo di “Agente di polizia locale”, (categoria C – accesso iniziale C.1) a tempo indeterminato.
A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi delle disposizioni di cui al D.P.R. 445/2000 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, dichiara:

QUADRO 1 

Cognome ………………………………………………………………………………….…………..……….

Nome ..…………………………………………………………………………………..……………..……… 

Residenza in via / piazza ……………………………………………………numero civico……………….

Città di residenza………………………………………..………C.A.P.…………….Provincia……………

Numero di telefono ……………/…………………………………..

Luogo di nascita …………………………………………………….………………Provincia ………….

Data di nascita   ………………………….  Cittadinanza italiana                     |SI’|                |NO|

Codice fiscale………………………………………………………………………………………………….

Indirizzo di posta elettronica certificata (pec) e/o  e-mail per comunicazioni ………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………

QUADRO 1. BIS 
da compilare  solo nel caso che le comunicazioni relative alla presente domanda debbano essere inviate ad un recapito diverso da quello  della residenza

Cognome ………………………………………………………………………………………….…………

Nome …………………………………………………………………………………………………..…….

Indirizzo…………………………………………………………………………………N. civico …………

Città ………………………………………………………….…C.A.P:…………Provincia ………..……….

Numero di telefono  ……………/……………………………………..

QUADRO 2
In presenza di caselle, barrare quella che interessa, completando se richiesto la dichiarazione (es: condanne penali: ove non vi siano condanne penali barrare casella  |no|, )

•	Comune di iscrizione nelle liste elettorali ……………………………………………Provincia …….

•	Eventuali motivi di non iscrizione o cancellazione…………………………………….………………

•	Di essere in possesso dei requisiti previsti all’articolo 5, comma 2, della legge 07.03.1986, n. 65 per il conferimento della qualifica di Agente di Pubblica Sicurezza e precisamente:
-	godimento dei diritti civili e politici; 		|SI’|           |NO|
-	non avere subito condanna a pena detentiva per delitto non colposo e non essere stato sottoposto a misura di prevenzione;		|SI’|           |NO|
-	non essere stato espulso dalle Forze Armate o dai Corpi militarmente organizzati o destituito dai pubblici uffici;					|SI’|           |NO|

•	Procedimenti penali in corso                                                                               |SI’|           |NO|
Se Sì, indicarli ………………………………………………………………………………………….…………………

…………………………………………………………………………….………………………………

•	Condanne penali                                                                                                 |SI’|           |NO|
Se Sì, indicarle ……………..………………………………………………………………..………………… 

•	Titolo di studio posseduto (per titolo equipollente a quello indicato nel bando, indicare norma che stabilisce equipollenza; per titolo conseguito all’estero, indicare estremi provvedimento equipollenza - vedi art. 3, lett. f bando):

……………………………………………………………………………………………………………
•	Scuola statale o legalmente riconosciuta presso cui è stato conseguito:

.…………….……………………………………………………Città …………………………..……. 

•	Data (o anno) di conseguimento……………………………Votazione conseguita: ………/…......

•	Visus uguale o superiore a 16/10 complessivi, con almeno 6/10 nell’occhio peggiore, raggiungibile anche con correzione; 	|SI’|             |NO|

•	Normalità del senso cromatico, luminoso e del campo visivo;	|SI’|             |NO|

•	Funzione uditiva normale, senza ausilio di protesi, su base di esame audiometrico tonale-liminare eseguito in cabina silente;	|SI’|             |NO|

•	Possesso dei requisiti psico-fisici necessari per il porto d’armi riconducibili a quelli richiesti per il porto d’armi per difesa personale (D.M. 28/4/1998, in G.U. n. 143 del 22/6/1998);	
	|SI’|             |NO|

•	Idoneità psico-fisica alle mansioni da ricoprire, che sarà accertata dall’Amministrazione all’atto dell’assunzione;	|SI’|             |NO|

•	Per i candidati di sesso maschile (vedi art. 3, lett. n, bando):
Posizione regolare nei confronti degli obblighi militari	|SI’|             |NO|

•	Destituzione, licenziamento, decadenza o dispensa
da precedenti rapporti di pubblico impiego –(vedi art. 3, lett. s, bando)	|SI’|            |NO|

•	Ove indicato indirizzo e-mail, autorizzazione all’utilizzo di tale mezzo per
 	recapito comunicazioni relative al concorso (art. 3, lett. u) bando),	|SI’|           |NO||

•	Titolo di precedenza  o preferenza di legge a parità di punteggio – (v. art.9 bando – |SI’|    |NO|
Se sì, indicarli specificando la pubblica amministrazione / ente presso cui è reperibile la documentazione comprovante il requisito

……………………………………………………………………………………………………………

•	di essere in possesso della seguente patente di guida:
che abiliti alla guida di motocicli (A2) ____________ conseguita il __________________;
e autovetture (B o superiore) __________________ conseguita il __________________;

•	dichiara la propria disponibilità incondizionata a prestare servizio armato	|SI’|          |NO|

•	di non aver esercitato il diritto di obiezione di coscienza, prestando un servizio civile in sostituzione di quello militare. Resta salvo quanto previsto dall’art. 15, comma 7-ter, della legge 8.7.1998, n. 230, per coloro che hanno rinunciato allo status di obiettore di coscienza;
	|SI’|          |NO|

•	assenza di condanne, anche con sentenza non passata in giudicato, per i reati previsti nel capo I del titolo II del libro secondo del codice penale, ai sensi dell’articolo 35 bis del decreto legislativo 30.03.2001, n. 165	|SI’|         |NO||

•	fruizione di riserva a favore dei militari – (v. art. 5, lett. x, bando) – 	|SI’|         |NO|
Se sì, specificare a quale tipologia di volontari o di ufficiali si appartiene, il Corpo presso il quale è stato prestato servizio, il relativo periodo e il Distretto militare presso cui è reperibile la documentazione comprovante il requisito

……………………………………………………………………………………………………………

QUADRO 3

•	di aver prestato lavoro dipendente a tempo determinato o indeterminato con inquadramento presso il comando di polizia locale in posizioni di categoria pari o superiore a quella del posto a concorso presso i seguenti enti pubblici e, più precisamente (saranno valutati esclusivamente i periodi degli ultimi 10 anni a decorrere dalla data di scadenza del bando):
□	ente ____________________, con il profilo professionale di ______________, cat/liv ___ dal ____________ al _________;
□	ente ____________________, con il profilo professionale di ______________, cat/liv ___ dal ____________ al _________;
□	ente ____________________, con il profilo professionale di ______________, cat/liv ___ dal ____________ al _________;

•	di essere in possesso della patente A conseguita il ___________________
______________________________________________________________________________

ALLEGATI ALLA PRESENTE DOMANDA 

□	Copia fotostatica di documento di identità in corso di validità;
□	Ricevuta del versamento della tassa di ammissione al concorso di euro 6,00;

Il sottoscritto si impegna a notificare tempestivamente al Comune di Bordighera – Servizio Personale, con le medesime modalità previste per l’invio della domanda di partecipazione, le eventuali variazioni del recapito per le comunicazioni relative al concorso.

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che l’Amministrazione non risponde per eventuali disguidi postali, né per la mancata comunicazione – da effettuare con le modalità previste dal bando di concorso – dell’eventuale cambiamento di residenza o del recapito delle comunicazioni, indicati nella presente domanda.

Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali nel rispetto del Regolamento (UE) 2016/679 e nelle forme previste dal bando di concorso e a tale fine autorizza l’Amministrazione alla pubblicazione del proprio nominativo sul sito internet del Comune di Bordighera per le informazioni inerenti il presente bando.

luogo e data                                                                                                               firma