Al Comune di BORDIGHERA
Servizio personale
Via XX Settembre n. 32
18012 Bordighera (Im)

Il sottoscritto chiede di essere ammesso a partecipare al concorso pubblico, per titoli ed esami, per la copertura di n. 2 posti in profilo di “Collaboratore professionale”, (categoria B.3 – accesso iniziale B.3) a tempo indeterminato da assegnare al settore amministrativo e tecnico.
A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi delle disposizioni di cui al D.P.R. 445/2000 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, dichiara:

QUADRO 1 

Cognome ………………………………………………………………………………….…………..……….

Nome ..…………………………………………………………………………………..……………..……… 

Residenza in via / piazza ……………………………………………………numero civico……………….

Città di residenza………………………………………..………C.A.P.…………….Provincia……………

Numero di telefono ……………/…………………………………..

Luogo di nascita …………………………………………………….………………Provincia ………….

Data di nascita   ………………………….

Cittadinanza italiana                                                                                    |SI’|                |NO|

In caso negativo, indicare la cittadinanza  (nel caso di cittadinanza diversa da quella italiana è necessario compilare anche il QUADRO 3) :
- dello Stato membro dell’Unione Europea ..……………………………………………………………..  

- oppure dello Stato non membro dell’Unione Europea, in questo caso indicare una delle condizioni di cui all’art. 3, lett. b) del bando, previste per i cittadini di paesi terzi: 

…………………………………………………………………………………………………………………

Codice fiscale………………………………………………………………………………………………….

Indirizzo di posta elettronica certificata (pec) e/o  e-mail per comunicazioni 

……………………………………………………………………………………………………………..

QUADRO 1. BIS 
da compilare  solo nel caso che le comunicazioni relative alla presente domanda debbano essere inviate ad un recapito diverso da quello  della residenza

Cognome ………………………………………………………………………………………….…………

Nome …………………………………………………………………………………………………..…….

Indirizzo…………………………………………………………………………………N. civico …………

Città ………………………………………………………….…C.A.P:…………Provincia ………..……….

Numero di telefono  ……………/……………………………………..

QUADRO 2
In presenza di caselle, barrare quella che interessa, completando se richiesto la dichiarazione (es: condanne penali: ove non vi siano condanne penali barrare casella  |no|, )

•	Comune di iscrizione nelle liste elettorali ……………………………………………Provincia …….

•	Eventuali motivi di non iscrizione o cancellazione…………………………………….………………

•	Procedimenti penali in corso                                                                               |SI’|           |NO|
Se Sì, indicarli ………………………………………………………………………………………….………

…………………………………………………………………………….……………………………

•	Condanne penali                                                                                                 |SI’|           |NO|
Se Sì, indicarle ……………..………………………………………………………………..………………… 

•	Titolo di studio posseduto (per titolo equipollente a quello indicato nel bando, indicare norma che stabilisce equipollenza; per titolo conseguito all’estero, indicare estremi provvedimento equipollenza):

……………………………………………………………………………………………………………
•	Scuola statale o legalmente riconosciuta presso cui è stato conseguito:

.…………….……………………………………………………………………………………..……. 

•	Data (o anno) di conseguimento……………………………Votazione conseguita: ………/…......

•	per i candidati di sesso maschile (vedi art. 5, lett. g, bando):
 Posizione regolare nei confronti degli obblighi militari                                      |SI’|             |NO|

•	destituzione, licenziamento, decadenza o dispensa
da precedenti rapporti di pubblico impiego –(vedi art. 5, lett. h, bando)              SI’|           |NO|

•	ove indicato indirizzo e-mail, autorizzazione all’utilizzo di tale mezzo per
recapito comunicazioni relative al concorso (art. 5, lett. l) bando),                    |SI’|            |NO||

•	Titolo di precedenza  di legge a parità di punteggio (v. art.10 bando)                     |SI’|    |NO|
Se sì, indicarli specificando la pubblica amministrazione / ente presso cui è reperibile la documentazione comprovante il requisito

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

•	Per sostenere le prove d’esame (in relazione al proprio Handicap) 
* necessità di ausili                                                                                              |SI’|           |NO| .Se sì, quali
…………………………………………………………………………………………………….……… 

* necessità di tempi aggiuntivi                                                                              |SI’|           |NO|
Se sì, quanto
……………………………………………………………………………………………..……………
Tali situazioni sono da comprovarsi mediante certificazione rilasciata da competente struttura sanitaria da allegare alla domanda di partecipazione al concorso.

QUADRO 3
da compilarsi solo nel caso di cittadinanza diversa da quella italiana   

•	Per i cittadini degli Stati membri dell’Unione Europea o di paesi terzi (vedi art. 3, lett. b del bando):

*godimento dei diritti civili e politici
anche nello stato di appartenenza o provenienza                                                  |SI’|         |NO|

* possesso adeguata conoscenza  lingua italiana                                                 |SI’|         |NO|

QUADRO 4  VALUTAZIONE DEI TITOLI (articolo 9 del bando di concorso)

-	di aver conseguito la seguente votazione ………………….. per il diploma di scuola media superiore come indicato nel quadro 2

-	di aver prestato lavoro dipendente a tempo determinato o indeterminato in posizioni di categoria pari o superiore a quella del posto a concorso presso i seguenti enti pubblici e, più precisamente:
□	ente ____________________, con il profilo professionale di ______________, cat/liv ___ dal ____________ al _________;
□	ente ____________________, con il profilo professionale di ______________, cat/liv ___ dal ____________ al _________;
□	ente ____________________, con il profilo professionale di ______________, cat/liv ___ dal ____________ al _________;

ALLEGATI ALLA PRESENTE DOMANDA 

Copia fotostatica di documento di identità in corso di validità

C       Ricevuta del versamento della tassa di ammissione al concorso di euro 5,00

Ric  In caso di handicap: allegare certificazione rilasciata da competente struttura sanitaria comprovante la necessità di ausili o tempi aggiuntivi per sostenere le prove di esame.

Il sottoscritto si impegna a notificare tempestivamente al Comune di Bordighera – Servizio Personale, con le medesime modalità previste per l’invio della domanda di partecipazione, le eventuali variazioni del recapito per le comunicazioni relative al concorso.

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che l’Amministrazione non risponde per eventuali disguidi postali, né per la mancata comunicazione – da effettuare con le modalità previste dal bando di concorso – dell’eventuale cambiamento di residenza o del recapito delle comunicazioni, indicati nella presente domanda.

Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali nel rispetto del Regolamento (UE) 2016/679 e nelle forme previste dal bando di concorso e a tale fine autorizza l’Amministrazione alla pubblicazione del proprio nominativo sul sito internet del Comune di Bordighera per le informazioni inerenti il presente bando.

luogo e data                                                                                                               firma