Al Comune di BORDIGHERA
Servizio personale
Via xx settembre n. 32
18012 Bordighera (Im)

Il sottoscritto chiede di essere ammesso a partecipare al concorso pubblico, per esami, per la copertura di n. 1 posto in profilo di “Collaboratore professionale”, (categoria B – accesso iniziale B.3) a tempo indeterminato da assegnare al settore amministrativo – riservato esclusivamente ai soggetti disabili iscritti nell’elenco delle categorie protette di cui all’articolo 1 della legge n. 68/1999.

A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi delle disposizioni di cui al D.P.R. 445/2000 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, dichiara:

QUADRO 1 

Cognome ………………………………………………………………………………….…………..……….

Nome ..…………………………………………………………………………………..……………..……… 

Residenza in via / piazza ……………………………………………………numero civico……………….

Città di residenza………………………………………..………C.A.P.…………….Provincia……………

Numero di telefono ……………/…………………………………..

Luogo di nascita …………………………………………………….………………Provincia ………….

Data di nascita   ………………………….

Cittadinanza italiana                                                                                    |SI’|                |NO|

In caso negativo, indicare la cittadinanza  (nel caso di cittadinanza diversa da quella italiana è necessario compilare anche il QUADRO 3) :
- dello Stato membro dell’Unione Europea ………………………………………………………………………..  

- oppure dello Stato non membro dell’Unione Europea, in questo caso indicare una delle condizioni di cui all’art. 3, lett. b) del bando, previste per i cittadini di paesi terzi: 

…………………………………………………………………………………………………………………

Codice fiscale………………………………………………………………………………………………….

Indirizzo di posta elettronica certificata (pec) e/o  e-mail per comunicazioni ………………………..

QUADRO 1. BIS 
da compilare  solo nel caso che le comunicazioni relative alla presente domanda debbano essere inviate ad un recapito diverso da quello  della residenza

Cognome ………………………………………………………………………………………….…………

Nome …………………………………………………………………………………………………..…….

Indirizzo…………………………………………………………………………………N. civico …………

Città ………………………………………………………….…C.A.P:…………Provincia ………..……….

Numero di telefono  ……………/……………………………………..

QUADRO 2
In presenza di caselle, barrare quella che interessa, completando se richiesto la dichiarazione (es: condanne penali: ove non vi siano condanne penali barrare casella  |no|, )

•	di appartenere ad una delle categorie di cui all'art. 1 della Legge 68/1999 (sono esclusi i soggetti privi di vista, non udenti, affetti da mutismo e da gravi difficoltà deambulatorie trattandosi di idoneità necessarie in relazione alla mansione da ricoprire) e di essere iscritto negli elenchi / graduatorie delle personale disabili ai sensi dell’articolo 8 della legge 68/1999 presso il Centro per l’Impiego di …………………………… iscrizione n. ………………. del …………………..

•	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ………………… ……………Provincia …….

•	eventuali motivi di non iscrizione o cancellazione…………………………………….………………

      di godere dei diritti politici e di possedere quelli civili

•	Procedimenti penali in corso                                                                               |SI’|           |NO|
Se Sì, indicarli ………………………………………………………………………………………….………

…………………………………………………………………………….……………………………

•	Condanne penali                                                                                                 |SI’|           |NO|
Se Sì, indicarle ……………..………………………………………………………………..………………… 

•	Titolo di studio posseduto (per titolo conseguito all’estero, indicare estremi provvedimento equipollenza - vedi art. 5, lett. h bando):

……………………………………………………………………………………………………………
•	Istituto presso cui è stato conseguito (denominazione, Comune in cui ha sede l’Istituto) 

.…………….……………………………………………………………………………………..……. 

•	Data (o anno) di conseguimento……………………………………………………………………….

•	Votazione conseguita: …………......

•	per i candidati di sesso maschile (vedi art. 5, lett. i, bando):
 Posizione regolare nei confronti degli obblighi militari                                      |SI’|             |NO|

•	di essere fisicamente idoneo all’impiego ed alle mansioni proprie del profilo professionale riferito al posto da ricoprire

•	destituzione, licenziamento, decadenza o dispensa
da precedenti rapporti di pubblico impiego –(vedi art. 5, lett. m, bando)              SI’|             |NO|

•	Titolo di precedenza  o preferenza di legge a parità di punteggio – (v. art.9 bando – |SI’|    |NO|
Se sì, indicarli specificando la pubblica amministrazione / ente presso cui è reperibile la documentazione comprovante il requisito

……………………………………………………………………………………………………………

•	ove indicato indirizzo e-mail, autorizzazione all’utilizzo di tale mezzo per
 recapito comunicazioni relative al concorso (art. 5, lett. o) bando),                       |SI’|            |NO||

•	Per sostenere le prove d’esame (in relazione al proprio Handicap) 
* necessità di ausili                                                                                              |SI’|           |NO| .Se sì, quali
…………………………………………………………………………………………………….……… 

* necessità di tempi aggiuntivi                                                                              |SI’|           |NO|
Se sì, quanto
……………………………………………………………………………………………..……………
Tali situazioni sono da comprovarsi mediante certificazione rilasciata da competente struttura sanitaria da allegare alla domanda di partecipazione al concorso.

QUADRO 3 
da compilarsi solo nel caso di cittadinanza diversa da quella italiana   

•	Per i cittadini degli Stati membri dell’Unione Europea o di paesi terzi (vedi art. 3, lett. b del bando):

*godimento dei diritti civili e politici
anche nello stato di appartenenza o provenienza                                                  |SI’|         |NO|

* possesso adeguata conoscenza  lingua italiana                                                 |SI’|         |NO|
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ALLEGATI ALLA PRESENTE DOMANDA 

Copia fotostatica di documento di identità in corso di validità

C       Ricevuta del versamento della tassa di ammissione al concorso di euro 5,00

Ric   Copia fotostatica del verbale di accertamento delle condizioni di disabilità di cui all’articolo 1 della legge n. 68/1999 rilasciato dagli organi competenti secondo i requisiti previsti dal bando.

In caso di handicap: allegare certificazione rilasciata da competente struttura sanitaria comprovante la necessità di ausili o tempi aggiuntivi per sostenere le prove di esame.

Il sottoscritto:
•	 si impegna a notificare tempestivamente al Comune di Bordighera – Servizio Personale, con le medesime modalità previste per l’invio della domanda di partecipazione, le eventuali variazioni del recapito per le comunicazioni relative al concorso;
•	dichiara di essere a conoscenza che l’Amministrazione  non risponde per eventuali disguidi postali, né per la mancata comunicazione – da effettuare con le modalità previste dal bando di concorso – dell’eventuale cambiamento di residenza o del recapito delle comunicazioni, indicati nella presente domanda;
•	dichiara di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali nel rispetto del Regolamento (UE) 2016/679 e nelle forme previste dal bando di concorso e a tale fine autorizza l’Amministrazione alla pubblicazione del proprio nominativo sul sito internet del Comune di Bordighera per le informazioni inerenti il presente bando;
•	dichiara di conoscere ed accettare tutte le norme del bando di concorso per il quale viene presentata istanza di ammissione.

luogo e data                                                                                                             firma

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