Allegato “B” alla determinazione dirigenziale n. 648 R.G./230 SA del 30.10.2014

Bordighera, lì

								All’Ill.mo sig. Sindaco del
									COMUNE di

								        18012  BORDIGHERA

OGGETTO: procedura selettiva per l’assegnazione in uso di locali (box) all’interno del Palasport comunale “E.Biancheri”.

Il sottoscritto_____________________________ nato a ________________________ il ________

residente a ________________________ in via/piazza ___________________________________

codice fiscale __________________________ in qualità di _______________________________

dell’associazione sportiva __________________________________________________________

con sede a _____________________________  in via/piazza______________________________

codice fiscale/partita i.v.a. __________________________________________________________

disciplina/e sportiva/e praticata/e ____________________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla procedura selettiva per l’assegnazione di un locale (box) da adibire a sede sociale presso il Palasport comunale “E.Biancheri”.

Consapevole delle responsabilità derivanti da false dichiarazioni

DICHIARA 

che l’associazione sportiva in nome e per conto della quale presenta richiesta di partecipazione alla procedura selettiva di che trattasi:
1.	ha sede nel territorio comunale oppure nel Comune di: _________________________;

2.	si impegna al pagamento della tariffa oraria/del canone anno di concessione di cui al punto 4 del bando, con le modalità di cui al punto 10 del bando medesimo;

3.	svolge almeno in parte la propria attività sportiva presso il Palasport “E.Biancheri”;

4.	NON ha già in concessione altri locali ad uso sede sociale dal Comune di Bordighera oppure HA già in concessione altri locali ad uso sede sociale dal Comune di Bordighera (specificare indirizzo, durata della concessione e sua scadenza, eventuale canone di concessione)

5.	è stata fondata nell’anno __________;

6.	ha tesserato per la stagione agonistica 2013-2014  n. _____________ atleti;

7.	in riferimento al n. totale di atleti tesserati di cui al punto precedente, ha tesserato per la stagione agonistica 2013-2014  n. _____________ atleti del settore giovanile;

8.	ha iscritto per la stagione agonistica 2013-2014 ai campionati ufficiali della propria Federazione sportiva/Ente di promozione sportiva di riferimento (specificare ___________________________) n. ______ squadre e/o n. ________ atleti.

IN FEDE
						
(firma)  ________________________

Si allega:
-	copia documento di identità
-	marca da bollo (euro 16,00)